專訪西南醫(yī)院馮華：高血壓腦出血手術(shù) 如何保護(hù)腦白質(zhì)纖維束

神外前沿訊，雖然高血壓腦出血的外科干預(yù)效果，在國際上一直存在爭議，但中國存在特殊國情，外科干預(yù)有其存在的合理性和必要性。此外，高血壓腦出血手術(shù)更要避免醫(yī)源性的白質(zhì)纖維束損傷，以期很大程度的保護(hù)與保留患者的腦功能。近日，軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（重慶西南醫(yī)院）神經(jīng)外科主任馮華教授接受了《神外前沿》新媒體專訪，回答了上述問題。

訪談要點
1、中國國情
對于高血壓腦出血的手術(shù)干預(yù)，我認(rèn)為應(yīng)該是“white matter recover"，就是說還是要保留白質(zhì)纖維束的功能。
另外，要對目前大家認(rèn)為的高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)癥，做出改變才行。雖然說國外的多中心的研究，最后都沒有得到外科手術(shù)效果比內(nèi)科更優(yōu)。
第一，對于西方國家高血壓腦出血不是問題。對于中國和亞洲人，高血壓腦出血是問題；第二，研究結(jié)構(gòu)說手術(shù)治療沒效，只是國外這兩套臨床試驗的條件下顯示，外科手術(shù)并不比內(nèi)科療效好，但是也沒有說明外科手術(shù)療效低于內(nèi)科，而且在真實世界的條件下，保守治療沒效的腦疝病人，不是都選擇開刀去了嗎？開刀不是有相當(dāng)?shù)牟∪司然盍藛幔?br/>不存在倫理的問題，對生命來說，活著就是比死了好?，F(xiàn)實中可能就是死亡率降低了，但是殘廢率確實提高了，這是肯定的，因為原來是救不活的，現(xiàn)在能活下來，但是殘廢了。從倫理學(xué)上來看，從對生命的尊重來看，應(yīng)該救治。
但是從家庭和社會的負(fù)擔(dān)來說，高度殘廢的病人，肯定對社會和家庭負(fù)擔(dān)更重，從社會資源的消耗來說，活著消耗的更多。
我覺得國外的這兩大類臨床試驗，不符合中國國情。雖然叫多中心研究，但仔細(xì)看一下，比如我們科室參加的一項微創(chuàng)治療高血壓腦出血的國際臨床實驗，我們貢獻(xiàn)了5例病人以后，就不讓我們在再貢獻(xiàn)了。
我做的病人比試驗發(fā)起者的病例數(shù)多，所以在進(jìn)展中給我們發(fā)了獎牌，就不讓我們再入組病例了，所以我覺得這個多中心研究的很多參加單位的技術(shù)成熟度不夠，沒把手術(shù)做好。有些中心只做一兩例，這么少的手術(shù)量，質(zhì)量控制就很難。
事實上主張高血壓腦出血早期手術(shù)的是日本。當(dāng)然，由于日本的生活條件或者飲食習(xí)慣和我們中國不一樣，日本人口老齡化也越來越重，發(fā)病主要是老年人，而中國人是主要是“壯年到老年"的人。

大腦的灰質(zhì)（gray matter）和白質(zhì)（white matter）

要根據(jù)醫(yī)院自身的條件，有條件的醫(yī)院用內(nèi)鏡進(jìn)行血腫清除，而基層醫(yī)院選擇穿刺引流，我認(rèn)為都是合理的?，F(xiàn)在我們有些基層醫(yī)院做穿刺引流，覺得救治的效果還可以，但為什么效果還可以，現(xiàn)在說不清楚。而且這個結(jié)果如果沒有符合循證醫(yī)學(xué)的要求，也是不被承認(rèn)的。
包括我和游潮教授在寫高血壓腦出血外科治療的指南和專家共識的時候,我們對于手術(shù)的術(shù)式，沒有做硬性規(guī)定。

我經(jīng)常在會議上講，我從小是生在縣醫(yī)院、長在縣醫(yī)院，中國基層醫(yī)院神經(jīng)外科面臨的主要問題有兩個，腦外傷和高血壓腦出血。腦外傷隨著酒駕的入刑和安全生產(chǎn)的管理，發(fā)病率事實上是在不斷下降。所以說中國基層醫(yī)院神經(jīng)外科生存和發(fā)展的主要方向是高血壓腦出血的外科救治。所以，我覺得雖然高血壓腦出血不高大上的技術(shù)，但卻是最重要的基礎(chǔ)。

3D SLICER在高血壓腦出血上的應(yīng)用，應(yīng)該盡可能的把白質(zhì)纖維束顯示出來，我們不僅僅要看血腫，而是要盡最大的可能避免醫(yī)源性的白質(zhì)纖維束損害，這樣病人才能取得療效。甚至很多用穿刺引流的方法效果比較好，可能穿刺引流可能沒有醫(yī)源性的造成白質(zhì)纖維束纖的損害。

有兩種方式，腦功能區(qū)指的是皮層的灰質(zhì)，現(xiàn)在腦功能區(qū)可以用磁共振的BOLD功能成像來反映；腦白質(zhì)纖維束，可以用磁共振的DTI來反應(yīng)。我們手術(shù)不僅僅要保護(hù)功能區(qū)，還應(yīng)該保護(hù)白質(zhì)纖維束。之前因為技術(shù)手段等原因，我們對纖維束保護(hù)不重視。

如果說灰質(zhì)細(xì)胞像個電站，那白質(zhì)纖維束就像電纜，電站和電纜毀損了都不行。所以我提出來一個新的說法-white matter recover，腦內(nèi)源性病變手術(shù)切除時，要把白質(zhì)纖維束的功能保留下來，這樣病人才有可能重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。

皮層電刺激中，皮層刺激指的是灰質(zhì)、皮層下刺激指的是白質(zhì)?，F(xiàn)在大家對白質(zhì)纖維束開始重視，尤其是內(nèi)囊區(qū)域的纖維束，比如說腦出血以后三偏綜合征，就是內(nèi)囊白質(zhì)纖維束受損所造成的。

受訪者簡介

 

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